南京 “门统” 是门诊统筹的简称。它是医疗保险制度中的一项重要内容,旨在减轻参保人员在门诊就医时的经济负担。
在南京,无论是职工医保还是居民医保,都有门诊统筹相关规定。以职工医保为例,在一个自然年度内,参保人员门诊发生的符合规定的医疗费用(已纳入 “门慢”“门特” 结算的门诊费用除外),起付标准以下的费用由参保人员个人支付,起付标准以上、最高支付限额以下的费用,由统筹基金和个人共同分担。同时,门诊统筹实行以社区卫生服务机构为主的首诊、转诊制。
具体的起付标准、报销比例和限额等,根据参保人员的身份不同有所区别。例如,在职职工门统起付线为 1200 元,在社区医疗机构就医报销比例为 70%,非社区医疗机构为 60%,报销限额为 2000 元 / 年;退休职工起付线 1000 元,社区医疗机构报销比例 75%,非社区医疗机构 65%,报销限额 3000 元 / 年。